DIGNIDAD

DOCUMENTO DE

VOLUNTADES ANTICIPADAS / TESTAMENTO VITAL

(Manifestación de voluntad sobre el final de mi propia vida)


Yo.............................................................................................................................................
con D.N.I. : ......................................... y Num de S.Social ……………………………….…
mayor de edad , con domicilio en ………………………………………………..………….
.................................................................................................................................................
en plenitud de mis facultades, libremente y tras prolongada reflexión, DECLARO:
Que, si llego a encontrarme en una situación en la que no pueda tomar decisiones sobre mi cuidado médico, a consecuencia de mi deterioro físico y/o mental, por encontrarme en uno de los estados clínicos enumerados en el punto 4 de este documento, y si dos médicos independientes coinciden en que mi estado es irreversible, mi voluntad inequívoca es la siguiente:

Que no se prolongue mi vida por medios artificiales, tales como técnicas de soporte vital, fluidos intravenosos, fármacos o alimentación artificial.

Que se me suministren los fármacos necesarios para paliar al máximo mi malestar, sufrimiento psíquico y dolor físico causados por la enfermedad o por falta de fluidos o alimentación, aún en el caso de que puedan acortar mi vida.

Que, si me hallo en un estado particularmente deteriorado, se me administren los fármacos necesarios para acabar definitivamente, y de forma rápida e indolora, con los padecimientos expresados en el punto 2 de este documento.

Los estados clínicos a los que hago mención más arriba son :

Daño cerebral severo e irreversible.
Tumor maligno diseminado en fase avanzada.
Enfermedad degenerativa del sistema nervioso y/o del sistema muscular en fase avanzada, con importante limitación de mi movilidad y falta de respuesta positiva al tratamiento específico si lo hubiere.
Demencias preseniles, seniles o similares.
Enfermedades o situaciones de gravedad comparable a las anteriores.
Otras: (especificar si se desea) …………………………………………

DATOS DE TESTIGOS Y REPRESENTANTE

TESTIGOS:
1. Nombre.............................................................. DNI........................Firma.................
2. Nombre................................................................DNI........................Firma.................
3. Nombre................................................................DNI.......................Firma..................

Designo como mi REPRESENTANTE para que vigile el cumplimiento de las instrucciones sobre el final de mi vida expresadas en este documento, y tome las decisiones necesarias para tal fin, a:

Nombre.......................................................................................................................
D.N.I. ........................................ Fecha................................Firma..................................

2º Representante (sustituto)

Nombre........................................................................................................................
D.N.I. ....................................... Fecha.................................Firma..........................

Me reservo el derecho de revocar esta declaración en cualquier momento, en
forma oral o escrita.

Lugar........................................................................
Fecha........................................................................
Firma........................................................................